AL COMUNE DI 	
GALLIATE
SERVIZIO STATO CIVILE 

Fax: 0321/800703
TEL. 0321/800702 – 704

OGGETTO: COMUNICAZIONE DATI - Procedimento per redazione “ACCORDO TRA CONIUGI” innanzi all’Ufficiale di Stato Civile ai sensi dell’art. 12 Legge  n.162/2014.-

Il/La  sottoscritto/a:

Cognome		Nome		

nato/a in		il		

Atto registrato nel Comune di		

residente in:		CAP		

Via/Piazza		N. 		Int.		

cittadino/a		

Telefono		Fax		

e-mail		P.E.C.		

per il procedimento relativo a:

  Separazione personale,
  Cessazione effetti civili del matrimonio,
  Scioglimento del matrimonio,
  Modifica delle condizioni di Separazione,
  Modifica delle condizioni di Divorzio,
C O M U N I C A:

•	  di avere contratto matrimonio
in		il		

 con

Cognome		Nome		
nato/a in		il		

Atto registrato nel Comune di		

•	  di non essere parte in giudizio pendente, concernente 
•	la separazione personale con il coniuge menzionato;
•	la cessazione degli effetti civili del matrimonio con il coniuge menzionato;
•	lo scioglimento del matrimonio con il coniuge menzionato;

•	  di essere parte in giudizio pendente, concernente
•	la separazione personale con il coniuge menzionato,
•	la cessazione degli effetti civili del matrimonio con il coniuge menzionato,
•	lo scioglimento del matrimonio con il coniuge menzionato,
nella causa iscritta presso il Tribunale di:		

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•	di non essere genitore di figli minori, di non essere genitore di figli maggiorenni incapaci, di non essere genitore di figli maggiorenni, portatori di handicap grave ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, di non essere genitore di figli maggiorenni economicamente non autosufficienti nati dalla coppia;

•	che non concorderà con il coniuge menzionato alcun patto di trasferimento patrimoniale;

•	 che costituisce a proprio carico l’obbligo di pagamento dell’assegno periodico, di Euro		(*)	

•	 che revoca l’assegno periodico  (*)	

•	 che modifica l’ammontare dell’assegno periodico, da Euro		a Euro		(*)	

(*)  a favore di		da corrispondere/corrisposto a mezzo:	

   contanti       bonifico bancario       bonifico postale       assegno bancario       assegno circolare
entro il (specificare la periodicità del pagamento)		

da rivalutarsi annualmente secondo gli indici ISTAT con prima rivalutazione a decorrere dal	

mese di		Anno		

I N F O R M A:

•	  che NON sarà assistito/a da Avvocato.
•	  che SARA’ assistito/a da Avvocato, di cui di seguito  fornisce generalità e indirizzo dello studio legale:

Cognome		Nome		

nato/a in		il		

 studio legale sito in:

Via/Piazza		N. 		Int.		

Comune 		CAP		

Telefono		Fax		
e-mail		P.E.C.		

•	  che NON sarà assistito/a da Interprete.
•	  che SARÀ assistito/a da Interprete, di cui di seguito  fornisce generalità e indirizzo:

Cognome		Nome		
nato/a in		il		
residente in:		CAP		
Via/Piazza		N. 		Int.		
cittadino/a			
Telefono		Fax		
e-mail		P.E.C.		

Allega:

- fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
  fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità dell’Avvocato sopraindicato.
  fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità dell’Interprete sopraindicato.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Il/La dichiarante

Data		

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